届出・請求書のダウンロード


適用関係



種別

届書名
(黒文字・赤文字…健康保険関係 青文字…厚生年金保険関係
1 被保険者    
  (入社した時) 被保険者資格 取得届 (厚生年金保険分含む)
(退職した時) 被保険者資格 喪失届 (厚生年金保険分含む)
2 被扶養者    
  (扶養に入れる時) ①共通 被扶養者(異動)届
(扶養からはずす時)
  添付 被扶養者 現況届 (被扶養者該当届添付用 - 別居の場合)
関連 国民年金第3号被保険者関係届
3 随時改定    
    被保険者報酬 月額変更届 (厚生年金保険分含む)
4 賞与    
    賞与支払届総括表

※ 厚生年金保険分の賞与支払届は、年金機構から送付されてくる用紙で、年金機構に直接送付してください。

賞与支払届
参照 兵庫県建築健康保険組合における標準賞与額の取扱いについて
必要時 標準賞与額 累計申出書
5 産前産後休業    
    産前産後休業 取得者申出書 (厚生年金保険分含む)
産前産後休業 取得者変更(終了)届 (厚生年金保険分含む)
産前産後休業 終了時報酬月額変更届 (厚生年金保険分含む)
6 育児休業    
    育児休業等 取得者申出書(新規・延長) (厚生年金保険分含む)
育児休業等 取得者終了届 (厚生年金保険分含む)
育児休業等 終了時報酬月額変更届 (厚生年金保険分含む)
7 健康保険証    
    被保険者証 再交付申請書
被保険者証 滅失届(被保険者提出用)
被保険者証 返納不能届(事業主提出用)
8 高齢受給者証    
    高齢受給者証 再交付申請書
高齢受給者証 滅失届(被保険者提出用)
高齢受給者証 返納不能届(事業主提出用)
9 住所変更    
  (被保険者・被扶養配偶者)① ①〜④ 住所変更届 (厚生年金保険分含む)(国民年金第3号被保険者分含む)

※ sheet①〜④までの4種類あります。
必要に応じて選んで記入してください。

(被保険者・被扶養配偶者)②
(国民年金第3号被保険者)③
(被扶養配偶者を除く被扶養者)④
10 氏名変更・訂正    
  (被保険者) 被保険者 氏名変更(訂正)届 (厚生年金保険分含む)
(被扶養者) 被扶養者(該当・不該当・変更・訂正)届
11 生年月日訂正    
  (被保険者) 被保険者 生年月日訂正届 (厚生年金保険分含む)
(被扶養者) 被扶養者(該当・不該当・変更・訂正)届
12 事業所関係    
  (事業主の変更) ①共通 事業所関係変更届

※ 厚生年金保険分の事業所関係変更届の用紙は、別途、
年金機構のホームページよりダウンロードの上
この届出と共に、当健康保険組合に提出してください。

(事業主の氏名変更)
(事業所の名称変更)
(事業所の所在地変更)
(その他)
13 口座振替    
  (新規・変更) 保険料納入告知書送付(新規・変更)依頼書
(取消) 保険料預金口座振替辞退(取消)依頼書
14 任意継続    
  (被保険者の取得) 任意継続 被保険者資格 取得申請書
(被保険者の喪失) 任意継続 被保険者資格 喪失申出書
(被扶養者に該当) ③共通 任意継続 被扶養者(該当・不該当・変更・訂正)届
(被扶養者の不該当)
(健康保険証) ④-1 任意継続 被保険者証 再交付申請書
④-2 任意継続 被保険者証 滅失届
(高齢受給者証) ⑤-1 任意継続 高齢受給者証 再交付申請書
⑤-2 任意継続 高齢受給者証 滅失届

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給付関係



種別

届 書 名
1 高額な医療費になりそうなとき
    限度額適用認定申請書 PDF  PPT
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
(市区町村民税非課税などの低所得者用)
PDF  PPT
参照 留意事項等
2 高額な医療費を払ったとき
    高額療養費支給申請書 PDF  PPT
添付 負傷原因届 (外傷の場合) PDF  PPT
参照 留意事項等
3 高額な長期疾病の特例を受けるとき
    特定疾病療養受療証交付申請書 PDF  PPT
参照 留意事項等
4 医療費の全額を負担したとき
    療養費支給申請書 (立替払等) PDF  PPT
療養費支給申請書 (治療用装具) PDF  PPT
添付 負傷原因届 (外傷の場合) PDF  PPT
参照 留意事項等
5 移送されたとき
    移送費支給申請書 PDF  PPT
参照 留意事項等
6 療養のため会社を休んだとき 
    傷病手当金支給申請書 PDF  PPT
添付 負傷原因届 (外傷の場合) PDF  PPT
参照 留意事項等
7 出産のため会社を休んだとき
    出産手当金支給申請書 PDF  PPT
参照 留意事項等
8 直接支払制度を利用して出産したとき
    出産育児一時金内払金支払依頼書・
差額申請書
PDF  PPT
参照 留意事項等
9 死亡したとき
    埋葬料(費)支給申請書 PDF  PPT
参照 留意事項等
10 事故にあったとき
    交通事故、自損事故、第三者(他人)等の行為による
傷病(事故)届
(全5枚)
添付 念書
添付 損害賠償金納付確約書・念書
添付 同意書

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保健事業



種別

届 書 名
1 人間ドック    
    人間ドック補助金請求書 (受診者が支払った場合)
人間ドック補助金請求書・受診者名簿 (事業主が支払った場合)
質問票 ※平成30年度より様式が変更になりました
参照 人間ドック補助について
2 特定健診    
    特定健康診査に係る定期健康診断補助金請求書
受診者名簿 I (16人以上の場合→ II も合わせて必要)
受診者名簿 II (15人以下の場合)
質問票 ※平成30年度より様式が変更になりました
参照 特定健康診査に係る定期健康診断補助について
3 癌検診    
    癌検診補助金請求書 (受診者が支払った場合)
癌検診補助金請求書 (任意継続被保険者用)
参照 癌検診補助について
4 インフルエンザ    
    インフルエンザ予防接種補助金請求書
(接種を受けた者が支払った場合)
インフルエンザ予防接種補助金請求書・名簿
(事業主が支払った場合)
インフルエンザ予防接種補助金請求書 (任意継続被保険者用)
参照 インフルエンザ予防接種補助について
5 ウォーキング    
    健康ウォーキング運動 (記録表)
参照 健康ウォーキング運動 (ご案内)
6 その他    
    「職場の健康づくり」のご案内 (健康相談・健康講習会申込書)
「プレママの食事」(冊子)の配布のご案内 (送付依頼書)
健康管理委員の推薦について (推薦状)
加古川地区スポーツ施設の特別法人会員について

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